Rehabilitacion Neurologica: Post-ACV, lesion medular y TEC
Principios de rehabilitacion neurologica
La rehabilitacion neurologica se fundamenta en el principio de neuroplasticidad: la capacidad del sistema nervioso central de reorganizar sus conexiones sinopticas en respuesta a la lesion y al entrenamiento. La ventana de mayor neuroplasticidad ocurre durante los primeros 3 a 6 meses post-lesion, aunque la recuperacion funcional puede continuar hasta por 12-18 meses o mas. Este principio sustenta la importancia del inicio precoz y la intensidad adecuada de la rehabilitacion.
Los principios fundamentales de la rehabilitacion neurologica incluyen la especificidad de la tarea (practicar las actividades funcionales que se desean recuperar), la repeticion intensiva, la progresion gradual de la dificultad, y el enfoque orientado a metas funcionales significativas para el paciente. El modelo biopsicosocial de la Clasificacion Internacional del Funcionamiento (CIF) de la OMS guia la evaluacion y planificacion del tratamiento, considerando funciones corporales, actividades, participacion y factores contextuales.
El equipo interdisciplinario de rehabilitacion neurologica incluye fisiatra (medico especialista en rehabilitacion), kinesiologo, terapeuta ocupacional, fonoaudiologo, neuropsicologo, enfermero de rehabilitacion, trabajador social y tecnico en ortesis. Cada profesional aporta una evaluacion y un plan de tratamiento especifico, integrados en un programa coordinado con objetivos comunes.
Rehabilitacion post-ACV
El ACV es la primera causa de discapacidad en adultos en Chile y la principal indicacion de rehabilitacion neurologica. La guia GES de ACV isquemico incluye la rehabilitacion como parte integral del manejo, estableciendo que el paciente debe ser evaluado por un equipo de rehabilitacion dentro de las primeras 48-72 horas de estabilidad clinica.
Fases de la rehabilitacion post-ACV
| Fase | Periodo | Objetivos principales |
|---|---|---|
| Aguda | 0-72 horas | Prevencion de complicaciones (TVP, neumonias, ulceras por presion), posicionamiento, movilizacion precoz en cama |
| Subaguda precoz | 72 horas - 3 meses | Rehabilitacion intensiva: sedestacion, bipedestacion, marcha asistida, AVD basicas, manejo de disfagia y comunicacion |
| Subaguda tardia | 3-6 meses | Optimizacion funcional, entrenamiento de AVD instrumentales, reintegracion comunitaria, manejo de espasticidad |
| Cronica | >6 meses | Mantenimiento funcional, prevencion de deterioro, adaptacion, participacion social, manejo de complicaciones tardias |
Escalas funcionales clave
- Indice de Barthel: Evalua 10 actividades basicas de la vida diaria (AVD) con puntaje de 0 a 100. Es la escala mas utilizada en rehabilitacion. Puntaje >60: dependencia leve; 40-60: moderada; 20-40: severa; <20: total
- Escala de Rankin modificada (mRs): Evalua el grado de discapacidad global post-ACV en una escala de 0 (sin sintomas) a 6 (muerte). Se usa como outcome primario en ensayos clinicos de ACV. mRs 0-2: buen resultado funcional
- Medida de Independencia Funcional (FIM): Evalua 18 items en 6 dominios (autocuidado, control de esfinteres, transferencias, locomocion, comunicacion, cognicion social). Puntaje de 18 a 126
- NIHSS: Aunque es una escala neurologica aguda, su puntaje inicial predice el resultado funcional. NIHSS >15 se asocia a peor pronostico de recuperacion
Pearl EUNACOM:
Los factores pronosticos de recuperacion funcional post-ACV son: gravedad inicial del deficit (NIHSS), edad, soporte social, estado cognitivo previo, continencia urinaria precoz y capacidad de sedestacion independiente a las 2 semanas. La incontinencia urinaria persistente a las 2 semanas es un predictor de mal pronostico funcional.
Complicaciones en rehabilitacion post-ACV
Durante el proceso de rehabilitacion post-ACV, el medico debe estar atento a complicaciones frecuentes que pueden limitar la recuperacion funcional:
Espasticidad
La espasticidad aparece en el 20-40% de los pacientes post-ACV, generalmente semanas despues del evento. Se caracteriza por aumento del tono muscular velocidad-dependiente (signo de la navaja) con patron flexor en extremidad superior (hombro aducido, codo flexionado, pronacion de antebrazo, muneca y dedos en flexion) y patron extensor en extremidad inferior (extension de rodilla, pie equino-varo). El manejo incluye posicionamiento, elongaciones, ortesis, toxina botulinica focal y baclofeno oral o intratecal en casos severos.
Hombro doloroso hemiplejico
Afecta al 30-70% de los pacientes hemiplejicos. Las causas incluyen subluxacion glenohumeral por debilidad del manguito rotador, sindrome de pinzamiento subacromial, capsulitis adhesiva y sindrome de dolor regional complejo (SDRC). La prevencion es fundamental: posicionamiento correcto del hombro, cabestrillo en bipedestacion durante la fase flaccida, y evitar traccion del brazo plejico durante las transferencias.
Disfagia
La disfagia post-ACV afecta al 37-78% de los pacientes en la fase aguda. La evaluacion clinica de deglucion debe realizarse antes de iniciar alimentacion oral (test del vaso de agua como screening). El riesgo principal es la neumonia aspirativa. El manejo incluye modificacion de textura de alimentos, tecnicas posturales compensatorias (flexion cervical durante la deglucion), ejercicios de fortalecimiento de musculatura orofaringea y, en casos severos, alimentacion por sonda nasogastrica o gastrostomia.
Pearl EUNACOM:
El patron espastico clasico post-ACV es: extremidad superior en patron flexor (hombro aducido, codo flexionado, muneca y dedos en flexion) y extremidad inferior en patron extensor (cadera extendida y aducida, rodilla extendida, pie en equino-varo). Este patron permite la marcha hemiplejica caracteristica con circunduccion de la extremidad inferior.
Rehabilitacion en lesion medular
La lesion medular traumatica afecta predominantemente a hombres jovenes (accidentes de transito y caidas). La clasificacion ASIA (American Spinal Injury Association) determina el nivel neurologico y la completitud de la lesion, lo que es fundamental para establecer objetivos funcionales realistas de rehabilitacion.
Objetivos funcionales segun nivel de lesion
| Nivel | Musculo clave | Objetivo funcional |
|---|---|---|
| C4 | Diafragma | Ventilacion independiente, silla de ruedas electrica con control cefafico o mentoneano |
| C5 | Biceps, deltoides | Alimentacion con adaptaciones, silla de ruedas electrica con joystick |
| C6 | Extensores de muneca | Prehension por tenodesis, transferencias con tabla, silla de ruedas manual con adaptaciones |
| C7-C8 | Triceps, flexores de dedos | Independencia en AVD, transferencias independientes, silla de ruedas manual |
| T1-T9 | Musculatura intercostal | Independencia completa en silla de ruedas, equilibrio de tronco, conduccion vehicular adaptado |
| T10-L2 | Abdominales, psoas | Bipedestacion terapeutica con ortesis, marcha en paralelas con KAFO |
Complicaciones de la lesion medular
- Disreflexia autonomica: Emergencia en lesiones por sobre T6. Hipertension paroxistica por estimulo nociceptivo bajo la lesion (retencion urinaria, fecaloma). Tratar sentando al paciente y eliminando el estimulo
- Vejiga neurogenica: Lesion sobre el cono medular produce vejiga espastica (reflujo, infecciones). Manejo con cateterismo intermitente limpio (gold standard)
- Ulceras por presion: Prevalencia del 30-40%. Prevencion con cambios de posicion cada 2 horas, colchones especiales, educacion del paciente en descargas de presion
- Tromboembolismo: Alto riesgo en fase aguda. Profilaxis con heparina de bajo peso molecular por 8-12 semanas
- Osificacion heterotopica: Formacion de hueso ectopico periarticular, mas frecuente en cadera. Diagnostico precoz con fosfatasa alcalina elevada
Para complementar tu preparacion con preguntas de practica sobre rehabilitacion, puedes utilizar simulacros con ponderacion real del EUNACOM y enfocarte en las areas donde necesitas mas refuerzo.
Rehabilitacion en traumatismo encefalocraneano
El traumatismo encefalocraneano (TEC) es una causa frecuente de discapacidad en poblacion joven. La rehabilitacion se inicia en la fase aguda con estimulacion multisensorial en pacientes con alteracion de conciencia, progresando a rehabilitacion cognitiva y funcional activa a medida que el paciente recupera la capacidad de participar.
La escala de Rancho Los Amigos describe 8 niveles de funcionamiento cognitivo post-TEC, desde la ausencia de respuesta (nivel I) hasta el comportamiento dirigido y propositivo (nivel VIII). Esta escala guia los objetivos de rehabilitacion en cada etapa. Los deficits cognitivos (atencion, memoria, funciones ejecutivas) suelen ser mas limitantes que los deficits motores en la reintegracion comunitaria y laboral del paciente con TEC.
Las complicaciones especificas del TEC que impactan la rehabilitacion incluyen la agitacion posttraumatica (manejo ambiental y farmacologico con amantadina o betabloqueadores), la hidrocefalia comunicante posttraumatica (derivacion ventriculoperitoneal), y los trastornos neuroendocrinos (hipopituitarismo posttraumatico, que debe buscarse sistematicamente).
Preguntas de practica: Rehabilitacion Neurologica
Cual es la conducta mas adecuada respecto a la rehabilitacion de este paciente?
Cual es el diagnostico mas probable y la primera medida de manejo?