Rehabilitacion Musculoesqueletica: Post-fractura, artroplastia y partes blandas
Principios generales de rehabilitacion musculoesqueletica
La rehabilitacion musculoesqueletica busca restaurar la funcion, reducir el dolor y prevenir la discapacidad en pacientes con patologias del sistema locomotor. Los principios fundamentales incluyen la movilizacion precoz (la inmovilizacion prolongada produce atrofia muscular, rigidez articular, osteopenia y alteraciones del cartilago), la progresion gradual de la carga mecanica, y el enfoque funcional orientado al retorno a las actividades previas del paciente.
La prescripcion de ejercicio terapeutico es la herramienta principal del rehabilitador musculoesqueletico. Se debe especificar el tipo de ejercicio (isometrico, isotonicoconcentrico o excentrico, isocinetico), la intensidad, frecuencia, duracion, progresion y precauciones. Los ejercicios se clasifican en: rango articular (pasivo, activo-asistido, activo), fortalecimiento (isometrico, contra resistencia progresiva), estiramiento, propioceptivos y funcionales.
El manejo del dolor en rehabilitacion musculoesqueletica es multimodal: crioterapia en fase aguda (primeras 48-72 horas), termoterapia superficial en fase subaguda-cronica, electroterapia (TENS para analgesia), ejercicio terapeutico (primera linea en dolor cronico musculoesqueletico), y farmacoterapia (AINES, paracetamol, con uso juicioso de opioides solo en dolor agudo severo).
Rehabilitacion post-fractura
La rehabilitacion post-fractura se planifica en funcion del tipo de fractura, metodo de fijacion, estabilidad lograda, y estado biologico del paciente. La consolidacion osea progresa en fases: inflamatoria (1-2 semanas), callo blando (2-6 semanas), callo duro (6-12 semanas) y remodelacion (meses a anos). La carga mecanica progresiva estimula la consolidacion segun la ley de Wolff.
Fases de rehabilitacion post-fractura
| Fase | Objetivos | Intervenciones |
|---|---|---|
| Proteccion maxima (0-6 sem) | Proteger la consolidacion, controlar edema y dolor, mantener rango articular en articulaciones adyacentes | Crioterapia, elevacion, ejercicios isometricos, movilidad de articulaciones no inmovilizadas |
| Proteccion moderada (6-12 sem) | Recuperar rango articular, iniciar fortalecimiento progresivo, aumentar carga | Movilidad activa, ejercicios contra resistencia progresiva, carga parcial progresiva |
| Proteccion minima (>12 sem) | Recuperar fuerza completa, propioceptcion, retorno funcional y deportivo | Fortalecimiento intensivo, ejercicios pliometricos, entrenamiento especifico de actividad |
Pearl EUNACOM:
En fracturas de extremidad superior tratadas con osteosintesis rigida, el inicio precoz de movilidad activa de las articulaciones adyacentes (por ejemplo, hombro y dedos en fractura de humero con placa) es fundamental para prevenir la rigidez. En fracturas de extremidad inferior, la carga se progresa segun el tipo de fractura y la estabilidad de la fijacion: apoyo parcial con muletas, carga parcial progresiva y carga completa.
Rehabilitacion post-artroplastia
Artroplastia total de cadera (ATC)
La ATC es una de las cirugias mas exitosas en ortopedia, con tasas de satisfaccion superiores al 90%. La rehabilitacion se inicia el dia de la cirugia o al dia siguiente, con el objetivo de alta hospitalaria precoz (1-3 dias). El programa incluye ejercicios isometricos de gluteos y cuadriceps, movilidad activa de cadera dentro de rangos seguros, sedestacion, bipedestacion y marcha con andador.
Las precauciones de luxacion dependen del abordaje quirurgico:
- Abordaje posterolateral: Evitar flexion de cadera >90 grados, aduccion y rotacion interna (riesgo de luxacion posterior). No cruzar las piernas, no sentarse en sillas bajas, usar alzador de inodoro
- Abordaje anterolateral o anterior directo: Evitar extension y rotacion externa excesivas (riesgo de luxacion anterior). Precauciones menos restrictivas en general
Artroplastia total de rodilla (ATR)
La ATR tiene como objetivo funcional principal lograr un rango articular de al menos 0-110 grados de flexion de rodilla para realizar las AVD (sentarse, subir escaleras, levantarse). La rehabilitacion enfatiza la recuperacion precoz de la extension completa (evitar contractura en flexion, que es muy limitante funcionalmente), el fortalecimiento de cuadriceps y la marcha.
La rigidez post-ATR (definida como flexion <90 grados a las 6 semanas) puede requerir manipulacion bajo anestesia si no responde a rehabilitacion intensiva. La profilaxis tromboembolica es fundamental: heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales directos por 10-14 dias (hasta 35 dias segun factores de riesgo).
Pearl EUNACOM:
En ATC por abordaje posterolateral, las precauciones de luxacion son: NO flexion >90 grados, NO aduccion, NO rotacion interna. En ATR, la clave es lograr extension completa (0 grados) precozmente; la contractura en flexion es la complicacion funcional mas limitante y la mas dificil de corregir una vez establecida.
Rehabilitacion del manguito rotador y hombro
La tendinopatia del manguito rotador es la causa mas frecuente de dolor de hombro. El enfoque de rehabilitacion es la primera linea de tratamiento y logra buenos resultados en el 70-80% de los pacientes en 3-6 meses. El programa incluye ejercicios de fortalecimiento excentrico y concentrico de los rotadores externos (infraespinoso, redondo menor) e internos (subescapular), y de los estabilizadores escapulares (serrato anterior, trapecio medio e inferior).
Protocolo de rehabilitacion post-reparacion de manguito rotador
- Fase 1 (0-6 semanas): Inmovilizacion con cabestrillo, movilidad pasiva del hombro (limitada segun tamano de la reparacion), ejercicios de codo, muneca y mano, ejercicios pendulares de Codman
- Fase 2 (6-12 semanas): Inicio de movilidad activa-asistida y luego activa, retiro gradual de cabestrillo, ejercicios isometricos suaves de rotadores
- Fase 3 (12-16 semanas): Fortalecimiento progresivo contra resistencia, ejercicios de estabilizacion escapular
- Fase 4 (>16 semanas): Fortalecimiento avanzado, ejercicios funcionales y especificos de actividad o deporte, retorno gradual a actividades completas
Capsulitis adhesiva (hombro congelado)
La capsulitis adhesiva se caracteriza por limitacion progresiva del rango articular pasivo y activo de hombro, con dolor predominantemente nocturno. Evoluciona en tres fases: inflamatoria (2-9 meses, dolor predominante), congelamiento (4-12 meses, rigidez predominante) y descongelamiento (5-24 meses, recuperacion gradual). El manejo incluye ejercicios de estiramiento capsular (rotacion externa, flexion), termoterapia, y en casos refractarios, hidrodilatacion artroscopica o manipulacion bajo anestesia.
Dolor lumbar: enfoque de rehabilitacion
El dolor lumbar es la primera causa de discapacidad a nivel mundial y un tema transversal en el EUNACOM. El enfoque de rehabilitacion del dolor lumbar inespecifico (sin banderas rojas) se basa en la evidencia que muestra que el ejercicio terapeutico es la intervencion mas efectiva, superior al reposo en cama.
Principios de manejo del dolor lumbar
- Fase aguda (<6 semanas): Evitar reposo en cama prolongado (maximo 1-2 dias). Mantener actividad habitual dentro de lo tolerado. Analgesia con AINES y paracetamol. Educacion al paciente sobre el pronostico favorable
- Fase subaguda (6-12 semanas): Ejercicio terapeutico dirigido (fortalecimiento de core, estabilizacion lumbar, ejercicios de McKenzie si responde). Abordaje de factores psicosociales (banderas amarillas)
- Fase cronica (>12 semanas): Programa de ejercicio multimodal (aerobico + fortalecimiento + flexibilidad). Terapia cognitivo-conductual si hay factores psicologicos. Programa de rehabilitacion funcional multidisciplinario
Banderas rojas en dolor lumbar
Siempre descartar causas graves antes de iniciar rehabilitacion:
- Sindrome de cauda equina (anestesia perineal en silla de montar, retencion urinaria, deficit motor bilateral)
- Fractura vertebral (trauma, osteoporosis, uso de corticoides)
- Infeccion (fiebre, dolor nocturno, inmunosupresion, uso de drogas IV)
- Neoplasia (antecedente de cancer, perdida de peso, dolor nocturno, edad >50 anos con dolor nuevo)
Pearl EUNACOM:
En dolor lumbar inespecifico, el reposo en cama esta CONTRAINDICADO por mas de 1-2 dias. El ejercicio terapeutico es la intervencion con mayor evidencia. Las banderas amarillas (factores psicosociales como catastrofismo, kinesiofobia, depresion) son los principales predictores de cronificacion, mas que los hallazgos imagenologicos.
Agentes fisicos en rehabilitacion
Los agentes fisicos son herramientas complementarias en rehabilitacion. Su uso debe ser siempre como coadyuvante al ejercicio terapeutico, nunca como tratamiento unico:
| Agente fisico | Indicaciones principales | Contraindicaciones |
|---|---|---|
| Crioterapia | Fase aguda de lesion, post-quirurgico, reduccion de edema e inflamacion | Crioglobulinemia, enfermedad de Raynaud, areas con deficit sensitivo |
| Termoterapia superficial | Contractura muscular, rigidez articular cronica, antes de ejercicios de elongacion | Fase aguda inflamatoria, areas con deficit sensitivo, sobre tumores |
| TENS | Dolor musculoesqueletico agudo y cronico, dolor neuropatico | Marcapasos cardiaco, sobre seno carotideo, embarazo (area abdominal) |
| Ultrasonido terapeutico | Tendinopatias, cicatrices, contracturas articulares cronicas | Sobre placas de crecimiento en ninos, sobre utero gravido, areas con implantes metalicos superficiales |
| Laser terapeutico | Tendinopatias, dolor articular, ulceras cutaneas | Sobre retina, sobre tumores, embarazo |
Preguntas de practica: Rehabilitacion Musculoesqueletica
Cual de las siguientes indicaciones de rehabilitacion es la mas adecuada en este momento?
Cual es el enfoque de rehabilitacion mas adecuado como primera linea de tratamiento?